Приложение №1 к Договору оферты
Карта Клиента
СТУДИЯ КОРРЕКЦИИ ФИГУРЫ «БУЛОЧКИ»
Уважаемый клиент, благодарим Вас за то, что Вы выбрали нашу спа-студию коррекции фигуры. Мы заботимся о вас и для того, чтобы время проведенное в нашей студии было для Вас максимально полезным и комфортным. Существует ряд заболеваний и особых состояний организма, которые могут являться противопоказаниями при получении эстетических услуг по телу и лицу, поэтому просим достоверно и внимательно заполнить анкету. Данная информация не подлежит оглашению, а служит только для контроля Вашего состояния во время прохождения курса.
(Выберите нужный ответ Да или Нет подчеркнув его, в случае если Да, уточните)
Данная анкета заполняется в студии при первом посещение!
ФИО: __________________________________________________________________________
Адрес проживания:________________________________________________________________
Дата рождения: ___\___\_________
Контактный телефон: _______________________
Электронная почта:_________________________
1. Откуда вы узнали о нас?
__________________________________________________________________________
2. Какой эффект хотели бы получить от процедуры? ________________________________________________________________________________
3. Предпочитаете общение или тишину во время процедур? _______________________________________________________________________________
4. Посещали ли ранее массаж? Да/Нет ________________________________________________________________________________
5 Есть ли медицинские показания или противопоказания для проведения процедуры? Да/Нет ________________________________________________________________________________
6. Есть ли у вас аллергии? Да/Нет ________________________________________________________________________________
7. Возникали ли ранее осложнения после проведенных процедур? Да/Нет ________________________________________________________________________________
8. Переносили ли ранее операции или травмы? Да/Нет ________________________________________________________________________________
9. Имеются ли хронические заболевания или обострения? Да/Нет ________________________________________________________________________________
10. Имеются ли на теле металические пластины, протезы, импланты? Да/Нет ________________________________________________________________________________
11. Установлен ли кардиостимулятор? Да/Нет ________________________________________________________________________________
12. Отмечаете ли частые головные боли, головокружения или слабость? Да/Нет ________________________________________________________________________________
13. Возникают ли боли в суставах или спине? Да/Нет ________________________________________________________________________________
14. Наличие сердечно-сосудистых заболеваний (гипертония, стенокардия, аритмии)? Да/Нет ________________________________________________________________________________
15. Какие косметические или косметологические процедуры вы делали за последнее время?_____________________________________________________________________________
16. Замечаете ли повышенную утомляемость или стресс? Да/Нет ________________________________________________________________________________
17. Испытываете ли бессонницу или беспокойный сон? Да/Нет ________________________________________________________________________________
18. Имеются ли воспалительные процессы или высыпания на коже? Да/Нет ________________________________________________________________________________
19. Есть ли места на теле, где повышена чувствительность или болезненность мышц?Да/Нет ________________________________________________________________________________
20. Есть ли свежие шрамы/татуировки? Да/Нет ________________________________________________________________________________
21. Есть ли инфекционные заболевания? Да/Нет ________________________________________________________________________________
22. Есть ли онкологические заболевания или новообразования? Да/Нет ________________________________________________________________________________
23. Есть ли беременность или Грудное вскармливание? Да/Нет ________________________________________________________________________________
24. Принимаете лекарственные/гормональные препараты? Да/Нет ________________________________________________________________________________
25. Был ли резкий набор или потеря веса за последние полгода? Да/Нет ________________________________________________________________________________
26. Ваш привычный ритм жизни : Спокойный / Активный? ________________________________________________________________________________
27. Публикация фото «До» и «После» в соц. сетях студии (без лица)? Да/Нет ________________________________________________________________________________
28. Ваши дополнительные предпочтения/пожелания к мастеру: ________________________________________________________________________________
ДАТА: _____\____\____________ ПОДПИСЬ: _____________________
Приложение №1 к Договору оферты
Просим вас ознакомиться с противопоказаниями:
Остеопороз, онкология, гипертонический криз, туберкулез, алкогольное и наркотическое опьянение, наличие имплантатов в организме (кардиостимулятор, искусственные сосуды), повреждения кожного покрова, открытые раны, при острых лихорадочных состояниях и высокой температуре, кровотечения и наклонность к ним, болезни крови, при любых острых воспалениях кровеносных и лимфатических сосудов, тромбозах, выраженном варикозном расширении вен, атеросклероз периферических сосудов и сосудов головного мозга, аневризма аорты и сердца, аллергические заболевания с накожными высыпаниями, заболевания органов брюшной полости с наклонностью к кровотечениям, хронический остеомиелит, психические заболевания с чрезмерным возбуждением, недостаточность кровообращения 3-й степени, в период гипер- и гипотонических кризов, острая ишемия миокарда.
Своей подписью Я, ____________________________________________________________________________
подтверждаю, что прочитал(а), понял(а) содержание всех выше перечисленных пунктов анкеты, подтверждаю отсутствие противопоказания и предупрежден(а), что несу полную ответственность за достоверность предоставленной мною информации. Также, настоящей подписью я выражаю согласие
ИП Авдеева В.В. Спа-студия коррекции фигуры «Булочки» на сбор, обработку и хранение моих персональных данных в соответствии с ФЗ-152.
Подпись_______________________ Дата _______.________.202_г.